הצהרה
א. אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
ב. אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
חתימת המצהיר